1.Bahwa, Pemohon adalah warga negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk dengan NIK nomor: 2172020906840003 tertanggal 02-05-2025;

2. Bahwa, Pemohon ingin mengajukan permohonan Perubahan/Penambahan Nama di Akta Kelahiran Anak pemohon yang atas nama semula tertulis CAMELIA FEBRI YANTI dirubah menjadi CAMELIA FEBRI YANTI SIHOMBING dengan kutipan Akta Pengesahan anak nomor: 2101-PGSH-22042025-0001 Kutipan ini dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kabupaten Bintan tertanggal Duapuluh tiga April Duaribu Dua Puluh Lima dan dapat disesuaikan Dengan surat keterangan kelurahan dengan nomor 135/400.7.22.1/iv/2026 yang dikeluarkan oleh Kelurahan Tanjung Uban Selatan Kecamatan Bintan Utara Tertanggal 28 April 2026 Kabupaten Bintan Provinsi Kepulauan Riau;

3. Bahwa dasar untuk perubahan nama anak pemohon tersebut pemohon lakukan guna memperbaiki data di akte kelahiran dan data kependudukan pemohon bukan karena ada kesalahan penulisan melainkan ingin menambahkan marga ke dalam nama anak pemohon sehingga semula tertulis CAMELIA FEBRI YANTI diperbaiki menjadi CAMELIA FEBRI YANTI SIHOMBING;

4. Bahwa,untuk menyesuaikan data administrasi dan agar tidak menimbulkan kebingungan dalam dokumen pedidikan maupun identitas anak di kemudian hari, pemohon bermaksud untuk Menambahkan marga anak dari semula yang tidak terdapat marga di nama anak pemohon yang sebelumnya hanya “CAMELIA FEBRI YANTI” Di tambah menjadi “SIHOMBING” sehingga nama lengkap anak menjadi CAMELIA FEBRI YANTI SIHOMBING saat ini hingga ke jenjang lebih atas lagi ialah (Perguruan Tinggi);

5. Bahwa, untuk pengesahan ini Pemohon menyadari Perubahan/Penambahan Nama di Akta Kelahiran Anak Pemohon tersebut terlebih dahulu harus ada ijin dari Pengadilan Negeri Tanjungpinang Kelas 1A